test

Ja!Ik schrijf mij hierbij in voor deelname aan MamaPower van 31 maart tot 2 april 2017.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:

Achternaam:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

Tel.nr:

Leeftijd:

E-mail:

Leeftijd kind(-eren):

Leeftijd kind(-eren):

Leeftijd kind(-eren):

( eventuele ) fysieke beperking :

( eventuele ) dieeteisen :

Aansprakelijkheid
Ik verklaar hierbij op eigen risico deel te nemen aan de activiteiten van het Mamapower weekend.

Naam en polisnummer AVP-verzekering :

Naam en polisnummer Ziektekostenverzekering:

Eigen bijdrage
De eigen bijdrage voor het Mamapower weekend bedraagt € 175,-, incl. verblijf op een 2-persoonskamer, 2x ontbijt, 2x diner en deelname groepsbijeenkomsten.
Daarnaast is er mogelijkheid tot gebruik van wellness ( € 16,- per keer, ter plekke te betalen ) en tot verblijf op een 1-persoonskamer.
Ik betaal hiervoor extra:

€ 40,- toeslag voor verblijf op een 1-persoonskamer.

Betalingsmogelijkheden*

Ondertekening
Ik realiseer mij dat niet tijdige betaling kan leiden tot annulering van de aanmelding

Plaats:

Datum:

Naam:

* Stichting Mbraze zal tijdig besluiten het Mamapower weekend niet door te laten gaan bij te weinig inschrijvingen.
Mocht je het inschrijfgeld dan al betaald hebben, dan wordt dit per omgaande teruggestort.
* Plaatsing voor het weekend is op volgorde van aanmelding en wordt definitief bevestigd als de betaling binnen is.
Na ontvangst van dit formulier krijg je binnen 3 werkdagen van ons een bevestiging per e-mail met meer info.
Je aanmelding wordt definitief nadat de bijdrage is ontvangen.

Graag verwelkomen wij je op vrijdag, 31 maart 2017 vanaf 12.00 uur in Hotel Hampshire!

Xandra Cremers ( dagelijkse leiding ): 0624251602 en Romayco Babb ( organisatie ): 0614281661

*/